Soins privés et assurance maladie : vers un nécessaire rééquilibrage du modèle 

Par Khemila Narraidoo, Associée, Juristconsult Chambers & Jérôme Clarisse, Avocat Associé, Juristconsult Chambers

Le 17 mai 2026, Yves Giraud accordait un entretien à l’hebdomadaire Week-end. A cette occasion, M. Giraud a dénoncé ce qu’il qualifie de dérive systémique caractérisée par une augmentation imprévisible des coûts médicaux susceptible d’affecter directement l’accès aux soins.  Il évoquait alors deux cas précis pour illustrer son propos, dont celui d’une famille modeste se retrouvant à lever une collecte de fonds pour régler les frais d’une opération chirurgicale, pour ensuite s’entendre dire que la somme levée ne suffirait désormais plus car le montant de la facture avait augmenté.

1. Giraud allait plus loin pour avancer que, selon lui, «des établissements privés abusent éhontément de la situation vis-à-vis des patients bénéficiant d’assurances médicales locales ou étrangères », qui ne sont pas à la portée de tout un chacun. Ces affirmations mettent en lumière une problématique plus large tenant aux interactions entre établissements de santé et assureurs, dont possiblement un jeu de surenchère où la majoration des frais de clinique est alimentée par celle des primes d’assurances maladie, rendant in fine les deux services – soins médicaux privés et assurance maladie – inaccessibles au mauricien de condition modeste ou moyenne.

À la suite de cet entretien, le Groupe C-Care a émis un communiqué en date du 18 mai pour réagir vis-à-vis des cas cités par Monsieur Giraud mais aussi, plus largement, pour apporter certaines précisions sur sa politique tarifaire et son service de préadmission, entre autres.

Dans la foulée, la ministre des Services financiers est intervenue dans un autre entretien accordé à Week-end en date du 24 mai 2026 pour indiquer que, faute d’accord entre les parties, une intervention législative pourrait s’avérer nécessaire. Nous rappelons que le secteur de l’assurance, en général, est régulé à Maurice par la Financial Services Commission, qui tombe sous la tutelle de ce ministère. La ministre préconisait l’institution d’un comité rassemblant les différentes parties prenantes – assureurs, cliniques, médecins, patients, régulateur et ministères – afin de se pencher sur le problème et identifier des solutions durables.

À rappeler que la chronologie susmentionnée intervient dans le sillage de l’ouverture d’une enquête de marché par la Competition Commission en avril 2026 portant sur le secteur des soins médicaux privés, y compris l’opacité tarifaire entourant les procédures médicales. Cette enquête s’inscrit dans une logique classique de droit de la concurrence visant à évaluer d’éventuels dysfonctionnements structurels du marché, notamment en matière de formation de prix et de transparence. Les acteurs de ce secteur – y compris les représentants de patients – avaient jusqu’au 30 juin 2026 pour soumettre leurs points de vue à la Competition Commission dans le cadre de cette enquête, dont les conclusions sont attendues pour octobre 2026.

La question de la prise en charge dans le secteur privé revêt une dimension systémique, dans un contexte où le taux de couverture par assurance demeure faible et où la dépendance aux établissements privés s’accroît. A l’heure où le système de santé publique est de plus en plus remis en cause, l’avis d’ouverture de la Competition Commission fait, lui, à titre illustratif, référence à un taux de couverture médicale à Maurice de seulement 16% en 2023, soit 3 milliards de roupies sur les 19 milliards de roupies déboursées pour les soins médicaux privés à Maurice.

La réalité est que les soins médicaux privés, ainsi que les primes d’assurance maladie, ont connu une flambée tarifaire persistante sur les 5 dernières années, bien supérieure au taux général d’inflation.

D’emblée, il importe de relever que les établissements de soins médicaux privés sont régulés par la Private Health Institutions Act 1989 (« PHIA 1989 »). Sous cette loi, les établissements ne peuvent opérer sans un permis délivré par le secrétaire permanent du ministère de la Santé. La redevance annuelle pour le permis est fixée par règlement et se situe dans la fourchette de 5,000 à 25,000 roupies en fonction du type d’établissement concerné (c.à.d. laboratoire, unité de soins, clinique). Bien que la PHIA 1989 prévoit un périmètre de supervision pour le secrétaire permanent et ses officiers dans le cadre de l’octroi (ou du renouvellement) du permis d’opérer, il ressort de ces dispositions qu’elles confèrent aux autorités un pouvoir de contrôle essentiellement administratif, sans mécanisme explicite de régulation économique des tarifs :

• Sous la section 9(g) de la PHIA 1989, le secrétaire permanent peut, par requête en écrit, ordonner à l’établissement la production de documents et d’information relatifs aux tarifs pratiqués par l’institut médical pour différents traitements et services ; et
• en vertu de la section 11 de la PHIA 1989, le ministre de la Santé peut aussi, par règlement, « prescribe the standards and requirements which a health institution shall comply with in order to ensure the safety of patients and the accuracy of the result of medical investigations ».

Bien que le ministère de la Santé conserve un droit de regard sur la politique tarifaire des établissements médicaux privés, il n’a aucun levier d’influence réelle sous le cadre légal actuellement en vigueur. Qui plus est, la capacité du ministre d’émettre de nouveaux règlements se limite strictement à des domaines impactant la sécurité médicale des patients, mais n’opère pas en ce qu’il s’agit de la sauvegarde de leurs intérêts financiers en matière de prise en charge. Il ressort donc que la PHIA 1989 souffre d’une carence réglementaire en matière de contrôle administratif, de régulation économique et de protection du patient en sa qualité de consommateur de services. En particulier, la loi-cadre ne prévoit ni système d’approbation préalable des tarifs, ni obligation de publication standardisée, limitant ainsi la transparence et la comparabilité des prestations proposées.

Pour ponctuer tout constat lié à ce secteur, il convient de préciser qu’il est en pleine expansion avec la création de nouveaux centres médicaux privés à travers l’île. Cette expansion traduit autant la préférence grandissante du Mauricien pour les soins perçus comme plus rapides, fiables et de meilleure qualité au sein du privé, que l’aspiration de Maurice de s’imposer comme ‘medical hub’ au niveau régional.

Dégager des pistes de réflexion

A la lumière du constat dressé plus haut, il est clair qu’un besoin existe de mieux réguler, voire de réformer, le secteur médical privé. Sans nous prononcer sur son avenir, nous pouvons d’ores et déjà avancer l’hypothèse suivante : étant donné l’importance sociétale du sujet, la variété des acteurs impliqués et de leurs intérêts respectifs – souvent divergents – et les préoccupations qui s’accumulent quant à son fonctionnement, une meilleure régulation du secteur doit forcément passer par l’intervention de la puissance publique. Dans ce contexte, l’hypothèse d’une autorégulation efficace du secteur apparaît peu réaliste.

Sans doute faudra-t-il attendre les conclusions de l’enquête de marché pilotée par la Competition Commission pour identifier des mesures précises en ce sens. C’est d’ailleurs pour cela que l’application annoncée dans le récent Budget d’une nouvelle taxe à 5% sur les assurances, dont l’assurance-maladie, nous paraît d’autant plus incongrue ! Mais pour l’heure, nous pouvons déjà dégager les pistes de réflexion suivantes sous forme de propositions :

• En premier lieu, une mobilisation des acteurs du secteur de l’assurance soutenus par l’État – notamment la SICOM et la NIC – pourrait être envisagée, l’idée étant qu’ils actionnent un levier d’influence en faisant jouer la concurrence par les prix et exercent une pression à la baisse sur les primes d’assurance maladie, tout en maintenant la qualité de leur couverture ; 
• Il pourrait être envisagé d’instituer un « Ombudsperson for Medical Services », dont le champ de compétences ne serait pas les cas de négligence médicale – chasse gardée du Medical Council et du Medical Disciplinary Tribunal – mais plutôt la gestion administrative, commerciale et financière des dossiers-clients par les établissements de soins. L’Ombudsperson pourrait éventuellement référer des cas jugés préoccupants au Medical Council pour une enquête plus poussée ;
• L’élaboration de conventions nationales par spécialité de médecine (par exemple, gynécologue, chirurgien-dentiste, podologue, ophtalmologue, etc.) comme cela peut exister en France. Bien que ces conventions n’aient pas vocation à avoir force de loi, elles auraient le mérite d’établir des normes et standards de référence utiles tant pour les patients que pour les régulateurs – y compris sur les pratiques tarifaires. Certaines conventions prévoient, par exemple, les barèmes de tarification applicables pour certaines procédures, et les circonstances précises où le professionnel ou l’établissement peut dépasser les honoraires prévus. L’adoption d’un régime conventionnel à Maurice permettrait ainsi d’identifier plus rapidement d’éventuelles anomalies ou écarts de conduite de la part des professionnels dans des cas donnés.

L’efficacité réelle de l’assurance comme outil de protection contre l’inflation des coûts

Dans ce contexte, l’assurance maladie demeure un instrument essentiel de gestion du risque médical pour le Mauricien. Toutefois, son efficacité dépend directement de l’évolution des coûts des prestations couvertes, mettant en évidence l’interdépendance structurelle entre marchés de l’assurance et des soins privés.

Hormis les cas où l’employeur propose ce type de service à son employé et à ses proches (dans le cadre d’un ensemble d’avantages sociaux), le contrat d’assurance-maladie reste un acte de prévoyance et de protection familiale important, dont l’une des caractéristiques uniques est qu’il peut être interrompu à tout moment par le souscripteur. L’arrêt du paiement de la prime entraîne la résiliation pure et simple du contrat d’assurance, de sorte que le souscripteur n’a aucune raison de se sentir engagé à la police d’assurance indéfiniment, surtout si ses circonstances personnelles ou financières évoluaient de sorte qu’il ne soit plus en mesure de poursuivre sa souscription. L’assureur n’aura aucun recours envers le souscripteur pour les primes à payer pour le terme restant du contrat, mais il sera aussi dégagé de toute responsabilité de couverture en cas d’incident.

En définitive, la problématique soulevée dépasse le seul cadre des relations contractuelles entre assureurs et prestataires de soins. Elle appelle une réflexion structurée sur l’équilibre du système de santé privé dans son ensemble, et sur le rôle que l’État est appelé à jouer pour en garantir l’accessibilité et la soutenabilité.

La biographie des auteurs

Khemila Narraidoo est une Associée (Partner-Barrister) au sein du cabinet d’avocats Juristconsult Chambers, membre de DLA Piper Africa, où elle chapeaute le département du droit du travail (Employment Practice). Elle intervient en matière de résolution des litiges en droit du travail auprès d’une clientèle allant de grands groupes mauriciens à des entreprises internationales.

Elle préside régulièrement des comités disciplinaires et représente ses clients dans le cadre du contentieux et de procédures de règlement des différends en matière d’emploi devant la Cour suprême de Maurice, la Cour industrielle de Maurice, le Tribunal des relations de travail, la Commission pour l’égalité des chances, ainsi que la Commission de conciliation et de médiation.

Elle conseille également ses clients sur l’ensemble des aspects liés à la planification et au développement des activités commerciales, notamment en accompagnant des clients locaux et internationaux sur des questions de droit des sociétés et de conformité réglementaire.

Jérôme Clarisse est avocat associé (Associate Barrister) au sein de l’équipe Corporate de Juristconsult Chambers, membre de DLA Piper Africa. Il conseille régulièrement une clientèle d’entreprises, tant locale qu’internationale, sur des opérations transactionnelles, des questions de financement et de réglementation en matière d’assurance, d’AML/CFT (lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme), de gestion de patrimoine privé, de droit foncier et immobilier, ainsi que sur les règles applicables au secteur du Global Business à Maurice.